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Richiedere la cartella clinica
Indice
Richiedere la cartella clinica
Costi Copie Autenticate
Tutte le pagine

Stabilimento di S.Chiara

Edificio 23

Orario di apertura al pubblico:

Lunedì, mercoledì, giovedì CHIUSO

MARTEDÌ DALLE ORE 8.30 ALLE ORE 12.00

VENERDÌ DALLE ORE 8.30 ALLE ORE 12.00

tel. 050 992828

fax 050 992625

Modalita' di richiesta copia della cartella clinica ==> Modalità richiesta della Cartella Clinica

MODULI DA COMPILARE E STAMPARE PER LA RICHIESTA:

Modulo richiesta cartella clinica modulo richiesta cartella clinica.pdf

Dichiarazione sostitutiva di certificazione DichiarazSostAttoNotorio.pdf

Richiesta Copia RX RichiestaCopiaRX.pdf





La richiesta della documentazione deve avvenire dopo la dimissione

Direttamente all'Ufficio Fotocopie Cartelle Cliniche in orario d'ufficio

Inviando un fax al numero 050 / 992625 (sempre attivo nelle 24 ore)

Mezzo posta indirizzando una richiesta a:

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA

UFFICIO FOTOCOPIE CARTELLE CLINICHE

VIA ROMA, 67 – 56126 PISA

La richiesta per fax o per posta dovrà contenere le seguenti informazioni riguardanti il paziente:

 Cognome e nome del paziente

 Data di nascita

 Indirizzo del titolare della cartella clinica

 Numero telefonico

 Data del ricovero (specificando eventuale trasferimento in altro reparto)

 Reparto di ricovero

 Data dimissione

 Firma

COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ (FRONTE-RETRO) IN CORSO DI VALIDITÀ

LA DOCUMENTAZIONE VERRA' SPEDITA PER RACCOMANDATA IN CONTRASSEGNO

Se il richiedente è persona delegata sono necessarie le copie dei documenti di identità (fronteretro ) in corso di validità del delegato e del delegante.


In mancanza di uno di questi requisiti la richiesta della copia della cartella clinica sarà ritenuta incompleta e quindi non sarà accolta.

Per informazioni, è possibile contattare si può telefonare al numero :

050/992828


La richiesta di copia della cartella clinica può essere inoltrata dal diretto interessato o da persona delegata.
In caso di minore, il richiedente dovrà presentare un'autocertificazione concernente, l'esercizio della potestà genitoriale.
Per le persone dichiarate incapaci di intendere e di volere, dovrà essere presentata la dichiarazione rilasciata dagli organi competenti.
In caso di paziente, deceduto, l'erede può farne richiesta previa autocertificazione del relativo status.

PER INFORMAZIONI TELEFONARE AL N. 050 / 992828 DURANTE L'ORARIO D'UFFICIO



(Mercoledì 05 Marzo 2014)