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Gisa: lotta alle infezioni ospedaliere e accesso più rapido ai ‘nuovi antibiotici’

antibiotici.jpgProsegue l’impegno della Società scientifica per promuovere la cultura della Antimicrobial Stewardship. I dati recenti descrivono una situazione ancora allarmante nel nostro Paese, con complicanze e morti, evitabili mettendo in pratica semplici regole di igiene, diagnosi rapida, accesso agevolato ai nuovi antibiotici (con lotta all’abuso di quelli esistenti) e ai vaccini. Esempi virtuosi arrivano dalle regioni Campania e Toscana, ma c’è ancora molto da fare: ne hanno parlato gli esperti, oggi, durante il congresso “Il decalogo GISA - Un patto per la salute”, in corso a Capri.

Le infezioni ospedaliere spaventano più di molte malattie. Su 9 milioni di ricoverati negli ospedali italiani, ogni anno si registrano da 450mila a 700mila casi di infezioni ospedaliere. Le infezioni colpiscono dal 5% all’8% dei pazienti ricoverati, in special modo quelli assistiti nelle terapie intensive. Nell’ 1% dei casi tali infezioni sono mortali con circa 7mila decessi all’anno. L’impatto economico del fenomeno è stimabile in circa 1 miliardo di euro all’anno, cifra che grava sul bilancio sanitario e che viene quindi sottratta ad azioni di prevenzione e a risorse per il corretto utilizzo dei nuovi antibiotici.

La resistenza agli antibiotici da parte di alcuni microrganismi rappresenta un ulteriore problema che nasce da un uso inappropriato degli antibiotici stessi (inutili in quasi il 50% dei casi in cui sono prescritti).

Per questo il Gruppo italiano per la stewardship antimicrobica (Gisa) avanza alcune proposte per migliorare l’utilizzo degli antibiotici, per favorire l’accesso a quelli di nuova formulazione diminuendo l’uso inappropriato, perciò inutile, degli stessi, e per ridurre il rischio infettivo dei pazienti in ospedale. Questo può avvenire a partire da una maggiore attenzione alle buone pratiche assistenziali, dalla necessità di promuovere le vaccinazioni tra gli adulti e tra gli operatori ospedalieri, dal potenziamento dei servizi di microbiologia e da un forte coinvolgimento dei farmacisti ospedalieri.

Dopo la pubblicazione del Decalogo Gisa per il corretto uso degli antibiotici, oggi a Capri gli specialisti hanno fatto il punto sulla situazione attuale nel nostro Paese, mettendo l’accento su nuove proposte per contrastare l’antibiotico-resistenza.batteri.jpg

Oggi i nuovi antibiotici non sono considerati, a rigore di definizione, farmaci innovativi, in quanto rappresentano una evoluzione di farmaci già esistenti. Non godono quindi di percorsi che ne favoriscano un rapido e facile accesso e non hanno allocazione di risorse dedicateafferma il professor Francesco Menichetti, presidente Gisa –; la necessità di accedere a questi nuovi farmaci impone una revisione delle regole (scheda AIFA, restrizione prescrittiva) che non vada verso una insensata liberalizzazione bensì consideri procedure che permettano, definiti chiaramente gli ambiti di potenziale utilità, l’accesso rapido da parte di specialisti che trattano pazienti con infezioni gravi, per i quali tali farmaci potrebbero essere un salva-vita”.

Fattore determinante per contrastare l’antibiotico-resistenza è la lotta alle infezioni ospedaliere, per cui l’Italia rimane maglia nera in Europa.

Nel nostro Paese il livello di antibiotico-resistenza è fra i più elevati d’Europa, con una percentuale annuale di pazienti infetti fra il 7 e il 10%. Al momento non abbiamo purtroppo un sistema efficiente di rilevazione delle infezioni ospedaliere e non possiamo stimare con certezza l’impatto delle stesse sulla popolazione in ospedale; esistono però sistemi di rilevazione dell’antibiotico - resistenza abbastanza puntuali e che ci confermano che la situazione non è buona, soprattutto quanto riguarda i germi Gram Negativi – aggiunge il professor Giovanni Rezza, Direttore Dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità -. Uno dei fattori determinanti per ridurre le infezioni ospedaliere è limitare l’uso, spesso improprio, degli antibiotici. Nonostante alcune campagne del ministero della Salute, in generale si fa poca informazione sull’uso degli antibiotici”.

Una fotografia sulla situazione europea, secondo il recente report 2016 dell’ECDC (European Center of Disease Control and Prevention), mostra che i Paesi del Centro e del Sud dell’Europa sono quelli a più alta incidenza di germi MDR. Batteri Gram-positivi, come Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), e Gram negativi, come Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ed Acinetobacter baumannii resistenti terapie intensive.jpgai carbapenemi, sono le specie di microrganismi MDR che più spesso sono alla base di infezioni ospedaliere gravi e potenzialmente fatali.

Nel nostro Paese la percentuale di MRSA e di Escherichia coli resistenti alle cefalosporine risulta tra il 25% e il 50% (ECDC, report 2017). Ancora più preoccupante è la situazione relativa a Klebsiella pneumoniae, per cui la percentuale di ceppi resistenti alle cefalosporine risulta superiore al 50% e quella di ceppi resistenti ai carbapenemi tra il 25 e il 50%. Allarmante soprattutto il quadro per Acinetobacter baumanii, la cui percentuale di resistenza combinata ad aminoglicosidi, fluorochinoloni e carbapenemi resta superiore al 50%.

Secondo un'indagine presentata la scorsa settimana da Assosalute, l’antibiotico è la prima soluzione per il 15% degli italiani per bloccare l’influenza. Teoria errata, visto che gli antibiotici contrastano i batteri e non i virus, e la loro azione può essere pericolosa per la possibilità di alterare la flora batterica delle prime vie respiratorie, con l'eventualità di favorire una superinfezione da parte di un microrganismo resistente.

Ancora troppo spesso gli antibiotici vengono utilizzati impropriamente, visto che per curare l’influenza l’antibioticosala operatoria.jpg non serve – ricorda Pierluigi Lo Palco, professore di Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Pisa -. Ed è l’utilizzo improprio a far scattare le resistenze batteriche. Per questo è fondamentale vaccinarsi ed è importante che si vaccinino gli operatori sanitari. Insieme a quello per l’influenza, un altro vaccino per cui esistono evidenze molto chiare è quello contro lo Pneumococco, causa di infezioni batteriche molto gravi. L’uso massivo della vaccinazione non solo diminuisce il ricorso agli antibiotici per curare questo tipo di patologie, ma fa sì che vengano sempre più ridotti i ceppi di questo batterio, resistenti agli antibiotici”.

Nel nostro Paese alcune regioni hanno già messo in campo autonomamente strategie mirate per ridurre il livello di infezioni e contrastare l’antibiotico-resistenza. Il report SMART della regione Toscana ha documentato ad esempio che nel 2017 si è verificata una sostanziale stabilità dell’epidemiologia delle antibiotico-resistenze nel 2017 rispetto al 2016. In Campania sono state messe a punto di recente alcune azioni a partire dalla redazione di “Linee di indirizzo per l’attuazione di programmi di Antimicrobial Stewardship e per l’implementazione locale di protocolli di terapia antibiotica, rivolte alle ASL, alle AO, alle AOU e agli IRCCS del Sistema Sanitario Regionale della Campania”, con indicazioni precise riguardanti l’ambito ospedaliero e territoriale, la formazione di team multidisciplinari, lo sviluppo di campagne di comunicazione sul modello Oms e corsi FAD mirati.

Lo sviluppo di nuovi antibiotici ha aperto nuove possibilità terapeutiche. La capacità di questi microrganismi di sviluppare meccanismi di resistenza anche nei confronti delle ‘neonate molecole’ rende comunque necessario un approccio multidisciplinare, multiforme e multi-istituzionale.

Per questoconclude Menichetti - per contrastare efficacemente queste specie di ‘microrganismi intelligenti’ è necessaria non solo la ricerca, per lo sviluppo di nuove molecole che riescano a bypassare i meccanismi di resistenza dei batteri MDR, ma anche e soprattutto strategie di controllo delle infezioni, sorveglianza, buon uso degli antibiotici in ambito ospedaliero e territoriale, formazione, educazione di personale sanitario e dei cittadini anche mediante i nuovi mezzi di comunicazione e il coinvolgimento delle Istituzioni”.

Menichetti.JPGProfessor Francesco Menichetti

Docente di Malattie infettive all’Università di Pisa e Presidente Gruppo italiano per la Stewardship Antimicrobica

Antibiotico - resistenza e accesso ai nuovi farmaci

In Italia è presente un sistema avanzato per l’accesso a terapie ad alto costo e ai nuovi farmaci. Tra questi ci sono esempi eclatanti, come i farmaci anti Epatite C: l’accesso ai nuovi farmaci ha consentito infatti la disponibilità, a tappe, per tutti gli infetti. In particolare, questo obiettivo è stato raggiunto in seguito al contenimento dei prezzi: è evidente dunque che questo ha determinato un’allocazione di risorse ed è derivato da responsabilità e scelte di tipo politico. Nella Finanziaria dello scorso anno infatti una somma era destinata all’utilizzo dei nuovi farmaci.

Oggi la situazione che si verifica con i nuovi antibiotici (necessari per contrastare l’insorgere dell’antibiotico- resistenza a farmaci già esistenti) è paradossale: in genere hanno un prezzo lievemente superiore alla media (200-300 euro) e non sono considerati, a rigore di definizione, ‘nuovi farmaci’, in quanto derivano da farmaci già esistenti. Non hanno un percorso che ne favorisce un ampio accesso e l’allocazione di risorse dedicate.

Oltre a questo aspetto, Aifa prevede una scheda per l’uso di questi nuovi farmaci che deve essere compilata dallo specialista, cioè dall’infettivologo, che deve sottostare alle indicazioni prescrittive. Questo crea un ulteriore ostacolo, in quanto il malato, ricoverato in ospedale per una grave infezione, è seguito da altri specialisti che non sono infettivologi. Il malato con grave infezione può essere assistito in Chirurgia dei trapianti o in Oncoematologia, quindi i nuovi antibiotici non sono subito disponibili se non somministrati direttamente dall’infettivologo.

I presupposti sopra indicati possono rappresentare uno spunto di riflessione: non una richiesta di libero accesso ai nuovi antibiotici per tutti, ma la necessità di individuare percorsi più accessibili, nel rispetto delle regole, all’interno dei programmi di stewardship dei grandi ospedali. I diversi specialisti dovrebbero poter lavorare in sinergia, sempre nel rispetto delle raccomandazioni, con la possibilità di utilizzo dei farmaci già nelle prime ore di necessità, per avere poi una revisione ex post.

Il problema da contrastare è l’antibiotico-resistenza: vi è la necessità di avere a disposizione questi nuovi farmaci che possano risolvere queste situazioni di antibiotica resistenza, e che l’accesso alle schede AIFA sia possibile a diversi specialisti e non solo ad alcuni.

È necessario dunque avere un sistema di valutazione di queste nuove tecnologie, che metta al centro il paziente e non il prodotto. È necessario spostarsi dal prezzo del farmaco alla Value Based Care, che consiste nel migliorare gli esiti di salute dei pazienti ottimizzando il consumo di risorse, quindi misurare il valore aggiunto dal punto di vista assistenziale e terapeutico.

Bisogna avere ben evidenti i benefici che apportano al paziente. Tra le evidenze bisogna identificare il valore aggiunto, attraverso la Health Technology Assessment (HTA), metodologia usata per valutare le prestazioni sanitarie erogate o comunque disponibili, e pianificare e gestire in modo più funzionale l'assistenza ai cittadini. Allora è possibile creare un sistema che convinca AIfa e il Governo a investire su nuove aree terapeutiche.

Lopalco.jpgProfessor Pierluigi Lo Palco

Professore di Igiene e Medicina Preventiva, Università di Pisa


I vaccini, la prima arma di difesa

Quando si parla della protezione fondamentale apportata dai vaccini, ad esempio quello per l’influenza, è necessario partire da un presupposto: riducendo le infezioni, automaticamente si limita l’uso di antibiotici. Questo è vero e dimostrato soprattutto nel caso dell’influenza, in particolare nel periodo invernale, quando aumenta l’uso di antibiotici: ancora troppo spesso questi farmaci vengono utilizzati impropriamente, visto che per curare per l’influenza l’antibiotico non serve. Ed è l’utilizzo improprio a far scattare le resistenze batteriche.

Secondo gli ultimi dati del ministero della Salute, le coperture vaccinali della stagione 2017/2018, aggiornate al 19 giugno 2018, sono sostanzialmente stabili (15,3%) rispetto alla stagione precedente (15,1%).

Insieme a quello per l’influenza, un altro vaccino per cui esistono evidenze molto chiare è quello contro lo pneumococco, causa di infezioni batteriche molto gravi. L’uso massivo della vaccinazione, non solo diminuisce il ricorso agli antibiotici per curare questo tipo di patologie, ma fa sì che vengano sempre più ridotti i ceppi di questo batterio, resistenti agli antibiotici.

Entrambi gli esempi fatti riprendono i due modelli su cui ci sono delle evidenze provate tramite studi e che ci confermano come si possa abbattere antibiotico-resistenza.

Un altro aspetto importante da tenere in considerazione è la vaccinazione degli operatori sanitari, tramite la quale cui si riduce la circolazione dei microorganismi all’interno delle strutture sanitarie. Purtroppo, a oggi, non possiamo sapere quanti operatori sanitari vengono vaccinati ogni anno per influenza, ma in media non viene superato il 20 per cento del totale. La mancata vaccinazione è dettata dalla pigrizia da parte dell’operatore che non pensa di essere a rischio e mette in secondo piano la salute del paziente. Troppo spesso ci si dimentica quanto questo aspetto sia importante. Al momento esistono delle campagne negli ospedali per invitare i dipendenti a vaccinarsi gratuitamente, insieme a raccomandazioni generiche da parte del Ministero, ma hanno poca presa sugli stessi.

Il problema principale relativo alla diffusione di malattie in ambito assistenziale si verifica quando si trattano persone che hanno già altri problemi di salute (anziani fragili o bambini immunodepressi…): in questo caso la vaccinazione assume un valore fondamentale.

Anche per quanto riguarda altri tipi di malattie infettive non c’è un piano per gli operatori sanitari. In Italia ci sono tanti adulti dai 30 ai 50 anni che non hanno mai avuto il morbillo e che non sono stati vaccinati da bambini. Per chi lavora in ufficio non ci sono grossi problemi, ma ce ne possono essere per un operatore sanitario, maggiormente esposto all'infezione e che può trasmettere a sua volta la malattia alla popolazione con cui entra in contatto. Si tratta fondamentalmente di un problema anagrafico, che si aggiunge al fatto che tra gli operatori sanitari non c'è mai stata una politica di vaccinazione attiva, e non si è mai pensato di offrire vaccini a quarantenni.

Rezza.jpgProfessor Giovanni Rezza

Direttore Dipartimento Malattie Infettive, Istituto Superiore di Sanità

Le infezioni ospedaliere

In Italia in media 500mila pazienti su 9 milioni di ricoverati l’anno sono affetti da un’infezione contratta in ospedale. Polmoniti, setticemie e infezioni da catetere, sono le più diffuse. Su 4mila di queste infezioni, più della metà (2.365) sono causate solamente da 3 specie batteriche: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, resistenti o refrattarie agli antibiotici di ampio spettro. Per questi pazienti vengono spesi annualmente due milioni di euro dallo Stato.

Causate da microrganismi opportunistici presenti nell’ambiente, le infezioni ospedaliere insorgono frequentemente in pazienti immunocompromessi durante il ricovero e la degenza o, in qualche caso, anche dopo la dimissione del paziente e possono avere diverso grado di gravità, fino ad essere letali. Non solo: le infezioni ospedaliere possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti, e per questo devono essere prese misure adeguate non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle infezioni tra il personale che fornisce assistenza e cura.

I dati recenti relativi alla situazione europea sono allarmanti: se non si riuscirà a invertire la rotta, nel 2050 le morti per infezione batterica supereranno quelle per tumore. In particolare, si rileva una stretta correlazione tra antibiotico resistenza e infezioni ospedaliere. L’Italia in questo contesto non ha un buon posizionamento, anzi è maglia nera sia per le infezioni sia per i livelli di antibiotico - resistenza elevati.

Il livello di antibiotico-resistenza del nostro Paese è fra i più elevati d’Europa. Al momento non esiste purtroppo un sistema efficiente di rilevazione delle infezioni ospedaliere; esistono però sistemi di rilevazione dell’antibiotico - resistenza abbastanza puntuali e che ci confermano che la situazione non è buona, soprattutto quanto riguarda i germi Gram Negativi.

Lo scorso anno il ministero della Salute ha varato un piano per la lotta all’antibiotico resistenza per la prima volta, anche a seguito di osservazioni pervenute da alcuni organismi internazionali. Uno dei maggiori problemi è poter vincolare finanziamenti per il piano di lotta all’antibiotico - resistenza e di riuscire a renderlo operativo.

Ci sono pochi elementi che potrebbero servire a ridurre l’antibiotico - resistenza a livello ospedaliero: per prima cosa è importante lavarsi le mani spesso, cosa che spesso non viene fatta anche per motivi di logistica (visto che operatore sanitario passa da un paziente all’altro con tempi molto ridotti). Altra cosa importante è limitare l’uso frequente degli antibiotici. Inoltre, ogni ospedale dovrebbe avere un centro per le infezioni ospedaliere, ma questo non accade quasi mai.

Attualmente, nel nostro Paese, c’è poca cultura sull’uso degli antibiotici, anche a partire da parte degli addetti ai lavori che dovrebbero essere specialisti del settore. Troppo spesso vengono sottoposti a profilassi antibiotica pazienti che invece non dovrebbero esserlo.

Per tutti questi aspetti, sia l’Istituto Superiore di Sanità, insieme ad altre istituzioni negli scorsi anni hanno lanciato vari programmi di ricerca, anche con collaborazioni e partnership industriali, che mirano a conoscere l’entità del fenomeno e la sua evoluzione nel tempo, anche attraverso l’epidemiologia ospedaliera locale l’approntamento su base scientifica di tutte le necessarie misure di controllo e il contenimento delle infezioni stesse.

Per informazioni:

Ufficio Stampa Imagine

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pubblicato da Emanuela del Mauro, 5 ottobre 2018
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